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Title: Patient self-management of warfarin therapy: pragmatic feasibility study in Canadian primary care.
Author: Grunau BE, Wiens MO, Harder KK.
Journal: Can Fam Physician; 2011 Aug; 57(8):e292-8. PubMed ID: 21841092.
Abstract:
OBJECTIVE: To investigate the effectiveness of patient self-management (PSM) of anticoagulation using warfarin in a typical primary care site in Canada and to determine the feasibility of conducting a future large-scale trial in this setting. DESIGN: An 8-month pragmatic open-label randomized crossover trial. SETTING: A typical Canadian primary care practice in British Columbia. INTERVENTION: Patients were randomized to PSM or physician management for 4 months, after which allocation was reversed. The PSM group members were instructed to monitor their serum international normalized ratio (INR) at community laboratories and to adjust their warfarin doses independently using provided nomograms. Education on warfarin dose adjustment was limited to a single 15-minute office visit. MAIN OUTCOME MEASURES: The primary outcome was the proportion of INR values in the therapeutic range among participants. Feasibility outcomes included proportion of eligible patients consenting, patients' preference of management strategy, patients' satisfaction, and visits or phone communication with physicians regarding dose adjustment. Safety outcomes included bleeding or thromboembolic events. RESULTS: Eleven patients completed the trial, contributing 99 patient-months of monitoring and providing 122 INR measures. The mean proportion of INR values in therapeutic range among subjects in the PSM and physician-management groups was 82% and 80%, respectively (P = .82). The improvement in patient satisfaction with PSM was not significant. Ten of the 11 patients preferred PSM to physician management and elected to continue with this strategy after study completion (P = .001). No calls or visits were made to the physician regarding dose adjustment during the PSM period. There were no episodes of major bleeding or thromboembolic events. CONCLUSION: Patient self-management was not demonstrated to be superior to standard care, but was easily implemented and was the method preferred by patients. Our feasibility outcomes justify a larger trial and suggest that subject recruitment and protocol adherence would not pose barriers for such a study. Trial registration number NCT00925028 (ClinicalTrials.gov). OBJECTIF: Vérifier l’efficacité de l’autogestion par le patient (AGP) du traitement par l’anticoagulant warfarine dans une clinique soins primaires typique du Canada et établir la faisabilité d‘un essai éventuel à grande échelle dans ce contexte. TYPE D’ÉTUDE: Un essai pragmatique randomisé croisé sans insu de 8 mois. CONTEXTE: Une clinique de soins primaires typique du Canada située en Colombie-Britannique. INTERVENTION: Les patients ont été répartis au hasard entre l’AGP et la gestion par un médecin pour une durée de 4 mois, après quoi la répartition a été inversée. On a demandé aux membres du groupe AGP de faire mesurer leur RIN par des laboratoires communautaires et d’ajuster eux-mêmes leur dose de warfarine à l’aide des nomogrammes fournis. Une seule visite de 15 minutes au bureau suffisait pour apprendre à ajuster les doses. PRINCIPAUX PARAMÈTRES À L’ÉTUDE: Le principal paramètre était la proportion de valeurs d’INR des patients situées dans la fourchette thérapeutique. Les paramètres de faisabilité comprenaient la proportion des patients admissibles qui acceptaient, la stratégie préférée des patients, leur satisfaction et les visites ou appels téléphoniques aux médecins pour ajustement des doses. Les paramètres de sécurité incluaient les hémorragies et les accidents thromboemboliques. RÉSULTATS: Onze patients ont complété l’essai, pour un total de 99 mois-patients de monitorage et 122 mesures de RIN. La proportion des valeurs de RIN dans la fourchette thérapeutique était en moyenne de 82 % dans le groupe AGP et de 80 % dans le groupe géré par un médecin (P = ,82). L’utilisation de l’AGP n’apportait pas une amélioration significative de la satisfaction des patients. Dix des 11 patients ont préféré l’AGP plutôt que la gestion par un médecin et ont choisi de continuer avec cette stratégie à la fin de l’étude (P = ,001). Il n’y a pas eu d’appel ou de visite au médecin pour ajustement des doses au cours de l’AGP. On n’a pas enregistré d’hémorragies importantes ni d’accidents thromboemboliques. CONCLUSION: Même si l’autogestion par le patient ne s’est pas révélée supérieure au traitement standard, elle a été facile à mettre en pratique et c’était la méthode préférée des patients. Nos indices de faisabilité justifient un essai plus étendu et laissent croire que le recrutement de volontaires et l’adhésion au protocole ne feront pas obstacle à une telle étude. NUMÉRO D’ENREGISTREMENT DE L’ÉTUDE: NCT00925028 (ClinicalTrials.gov).

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