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  • Title: Management of colovesical and colovaginal diverticular fistulas Our experience and literature reviewed.
    Author: Marcucci T, Giannessi S, Giudici F, Riccadonna S, Gori A, Tonelli F.
    Journal: Ann Ital Chir; 2017; 88():55-61. PubMed ID: 28447967.
    Abstract:
    AIM: This study aims evaluate the effectiveness of various surgical techniques in treating diverticular fistulas, and the safety and efficacy of the laparoscopic procedure comparing our results with those of the literature. MATERIAL OF STUDY: This was a prospective and uncontrolled study performed at a general surgery units. Between 2005 and 2011, 16 patients (11 men, 5 women) underwent surgery for diverticular fistulas. The mean age was 70.2 (range, 35-87) years. The medical evaluation of these patients was based on symptoms and diagnostic procedures confirming the diagnosis of diverticular fistulas. Our surgical options included one-stage, two-stage, and defunctioning procedures. RESULTS: Out of 16 cases of diverticular fistula 14 were colovesical and 2 colovaginal. One-stage procedure was performed in 12 patients, two-stage procedure in 3 and defunctioning colostomy in 1. The overall complication rate was 31.2%. We recorded 1 colovesical recurrent fistula. The laparoscopic surgery was performed in 4 patients, nobody was converted to open and there were no post-operative complications and recurrence. DISCUSSION AND CONCLUSIONS: The data show that one-stage procedure is effective in the majority of cases of diverticular fistulas. However, the surgery of colovesical and colovaginal fistulas is often associated to high complication rates. This is often due to the shoddy clinical conditions and long-term diverticular illness of this group of patients. At present, the laparoscopy in an elective setting is not considered any more a contraindication in the treatment of diverticular fistulas. KEY WORDS: Diverticular fistulas, Laparoscopic surgery. La diverticolite del sigma è la più frequente causa di fistole enteriche. Il tasso d’incidenza delle fistole enteriche nella malattia diverticolare è di circa il 2-4% e può raggiungere il 20% nei pazienti sottoposti a chirurgia. La più comune fistola enterica è la colovescicale (60%) seguita dalla colovaginale (20%). Le fistole diverticolitiche colovescicali e colovaginali tendono a non chiudersi spontaneamente e un trattamento medico conservativo è spesso inefficace. Precedenti studi hanno evidenziato elevati tassi di mortalità (fino al 75%) in pazienti con fistole colovescicali non trattati chirurgicamente. Quando possibile, la chirurgia deve essere considerata il trattamento di scelta. Numerosi lavori hanno suggerito che la resezione del tratto di colon patologico è essenziale per ridurre il rischio di fistole recidive e rappresenta il “gold standard” della chirurgia. Le opzioni chirurgiche sono la procedura in one-stage, in two-stage e in three-stage. In elezione e nella maggior parte dei casi Hinchey I e II non c’è evidenza che le procedure in più tempi abbiano risultati migliori di quella in one-stage. La letteratura ha ampiamente dimostrato come la tecnica in onestage con resezione colica e anastomosi primaria è fattibile ed efficace nella maggioranza dei casi. L’uso di una stomia di protezione associata all’anastomosi primaria si è dimostrato utile nel prevenire l’anastomotic leakage. L’intervento di Hartmann o la procedura in three-stage sono indicati nei casi di diverticolite complicata in stadio III e IV di Hinchey. L’intervento in three-stage è raramente eseguito, grazie al miglioramento negli anni della tecnica chirurgica, dei devices usati e della terapia intensiva e antibiotica perioperatoria. Il trattamento dell’organo fistolizzato può variare in base alle dimensioni della fistola. In alcuni casi, il difetto può essere di dimensioni talmente piccole da non essere visibile. Per quanto riguarda il difetto vescicale, questo può essere, nella maggior parte dei casi, trattato efficacemente mediante sutura con filo riassorbibile, minima resezione vescicale o in maniera conservativa con posizionamento del solo catetere vescicale. È buona regola mantenere il catetere vescicale per almeno 7-10 giorni nel postoperatorio. Il difetto vaginale può essere suturato e protetto con flap omentale o lasciato aperto con chiusura per seconda intenzione. Tra il 2005 e il 2011, nei nostri centri, 16 pazienti sono stati sottoposti a chirurgia per malattia diverticolare complicata da fistole (11 maschi e 5 femmine) con un’età media di 70 anni. Complessivamente, sono state trattate 14 fistole colovescicali e 2 colovaginali. In 4 pazienti con fistola colovescicale è stata eseguita una chirurgia laparoscopica. In elezione, sono stati trattati 12 pazienti mediante resezione del tratto di colon malato e il confezionamento di un’anastomosi primaria in one-stage (8 interventi open e 4 laparoscopici). In urgenza, 3 pazienti sono stati sottoposti a chirurgia in two-stage (2 anastomosi primarie con confezionamento rispettivamente di ileostomia e di colostomia di protezione e 1 procedura di Hartmann). Solo in un caso è stato eseguito un intervento derivativo con colostomia. Il difetto vescicale è stato trattato mediante sutura in 10 casi (con tecnica laparoscopica in 4 pazienti) e resezione parziale della vescica in 3 casi mentre, nel paziente con intervento derivativo, è stato lasciato aperto con chiusura per seconda intenzione. In entrambe le pazienti con fistola colovaginale, il difetto vaginale è stato chiuso con sutura con filo riassorbibile. In letteratura il tasso di complicanze riportato della chirurgia delle fistole colovescicali è tra il 6 e il 49%. Questo ampio range nell’incidenza di complicanze postoperatorie dipende dalla presenza di comorbilità, dal tipo di procedura chirurgica adottata e dallo stadio di malattia. E’ da sottolineare comunque il basso tasso di anastomotic leak e recidiva di fistola (rispettivamente di circa il 2,8 e 0-1%) nei pazienti con fistola colovescicale trattati in elezione mediante la procedura one-stage con sutura vescicale. Il nostro tasso di complicanze complessivo è del 31,2% rientrando nel range riportato in letteratura, mentre in un solo paziente con fistola colovescicale, sottoposto a chirurgia one-stage in open, abbiamo avuto una recidiva di fistola [follow-up: 4,4 ± 1,6 anni (media ± DS), range di 2-7,5 anni]. Attualmente la tecnica laparoscopica non è più controindicata nei pazienti con malattia diverticolare complicata da fistole. Molti reports hanno infatti dimostrato la fattibilità, sicurezza ed efficacia dell’approccio laparoscopico per il trattamento delle fistole diverticolitiche con un tasso di conversione accettabile anche se superiore a quello riportato nella malattia diverticolare non complicata (25% vs 5-14%) e un’incidenza di complicanze di circa il 16%. Nella nostra casistica, i quattro paziente trattati con chirurgia laparoscopica non hanno avuto complicanze postoperatorie e fistole recidive.
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