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Title: Quality of warfarin management in primary care: Determining the stability of international normalized ratios using a nationally representative prospective cohort.
Author: Liu S, Singer A, McAlister FA, Peeler W, Heran BS, Drummond N, Manca DP, Allan GM, Korownyk C, Kolber MR, Greiver M, Garrison SR.
Journal: Can Fam Physician; 2019 Jun; 65(6):416-425. PubMed ID: 31189630.
Abstract:
OBJECTIVE: To determine the stability of warfarin anticoagulation using a nationally representative sample of Canadian primary care patients and providers. DESIGN: Prospective cohort study. SETTING: Primary care practices associated with the Canadian Primary Care Sentinel Surveillance Network. PARTICIPANTS: Adult warfarin users with 7 or more evaluable international normalized ratio (INR) readings. MAIN OUTCOMES MEASURES: International normalized ratio time in therapeutic range (TTR) determined using the Rosendaal method; TTR above 75% was considered good INR control and TTR below 60% was considered poor INR control. The primary outcome was the proportion of all warfarin users (using an INR target range of 2.0 to 3.5) with good INR control during their first year taking warfarin who have poor INR control the following year. Secondary outcomes included the TTR using an INR target of 2.0 to 3.0 when restricted to patients with known atrial fibrillation (AF) or venous thromboembolism (VTE); and the proportion of INR values below the target of 2.0 and above the targets of 3.0 and 3.5 in the year before the availability of other oral anticoagulants. RESULTS: Among 18 303 adult warfarin users (mean age of 71.0 years, 46.6% female), the median TTR (INR target range of 2.0 to 3.5) was 77.4% (interquartile range of 64.6% to 86.4%). The TTR was above 75% in 56.0% of patients and below 60% in 19.3% of patients. Of those exhibiting good INR control in year 1 of anticoagulation therapy, only 10.2% had poor control the following year. When restricted to patients with known AF or VTE (89.7% with AF and 13.5% with VTE), and assuming an INR target range of 2.0 to 3.0, the TTR was 67.8% (interquartile range of 54.8% to 77.9%). Of these patients, 27.9% had INR values below 2.0, and 19.4% and 8.6% had values above 3.0 and 3.5, respectively. CONCLUSION: Primary care warfarin management produces a TTR comparable to that in randomized trials, with out-of-range INR values 3 times more likely to predispose to thrombosis (INR of < 2.0) than to hemorrhage (INR of > 3.5). A history of good INR control does predict future INR stability and meaningfully informs decisions to switch established warfarin users onto newer agents. OBJECTIF: Déterminer la stabilité de l’anticoagulation obtenue avec la warfarine à l’aide d’un échantillon de patients et de soignants canadiens représentatifs de la situation à l‘échelle nationale. TYPE D’ÉTUDE: Une étude de cohorte prospective. CONTEXTE: Des cliniques de soins primaires faisant partie du Réseau canadien de surveillance sentinelle en soins primaires. PARTICIPANTS: Des patients adultes recevant de la warfarine qui avaient au moins 7 résultats de rapports internationaux normalisés (RIN) évaluables. PRINCIPAUX PARAMÈTRES À L’ÉTUDE: Le temps durant lequel le RIN est resté dans la marge thérapeutique (TMT), tel que mesuré au moyen de la méthode de Rosendaal; un TMT supérieur à 75 % était considéré comme indiquant un bon contrôle du RIN et un TMT inférieur à 60 %, comme un mauvais contrôle. L’issue primaire était la proportion des utilisateurs de warfarine (avec comme cible un RIN entre 2,0 et 3,5) qui avaient un bon contrôle du RIN durant la première année du traitement, mais pas l’année suivante. Les issues secondaires comprenaient le TMT, avec comme cible un RIN entre 2,0 et 3,0, pour les patients présentant une fibrillation auriculaire (FA) ou une thromboembolie veineuse (TEV) connue; et la proportion de valeurs inférieures à la cible de 2,0, et de valeurs supérieures aux cibles de 3,0 et 3,5, durant l’année précédant l’arrivée d’autres anticoagulants oraux. RÉSULTATS: Chez 18 303 utilisateurs de warfarine (âge moyen de 71,0 ans dont 46,6 % de femmes), la valeur médiane du TMT (avec un RIN cible entre 2,0 et 3,5) était de 77,4 % (écart interquartile entre 64,6 % et 86,4 %). Le TMT était supérieur à 75 % chez 56 % des patients et inférieur à 60 % chez 19,3 % d’entre eux. Parmi ceux qui avaient eu un bon contrôle durant la première année du traitement, seulement 10,2 % avaient eu un mauvais contrôle l’année suivante. En se limitant aux patients présentant une FA ou une TEV connues (89,7 % une FA et 13,5 % une TEV) et en prenant pour acquis un RNI cible entre 2,0 et 3,0, le TMT était de 67,8 % (écart interquartile entre 54,8 % et 77,9 %). Enfin, 27,9 % de ces patients avaient une valeur de RIN inférieure à 2,0, tandis que 19,4 % et 8,6 % d’entre eux avaient respectivement des valeurs supérieures à 3,0 et 3,5. CONCLUSION: La façon de gérer la warfarine dans un contexte de soins primaires permet d’obtenir un TMT comparable à celui qu’on observe dans des essais randomisés, avec des valeurs de RIN en-dehors des valeurs normales qui sont 3 fois plus susceptibles d’entraîner une thrombose (RNI < 2,0) plutôt qu’une hémorragie (RNI > 3,5). Un historique indiquant un bon contrôle du RIN permet de prévoir une stabilité des RIN futurs et constitue une information particulièrement utile lorsqu’on envisage de prescrire des nouveaux agents à des utilisateurs réguliers de warfarine.

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