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Title: [Symptoms, diagnostic and therapy of perianal disease in patients with inflammatory bowel diseases].
Author: Misselwitz B, Rickenbacher A, Brand S.
Journal: Ther Umsch; 2021; 78(9):547-558. PubMed ID: 34704480.
Abstract:
Symptoms, diagnostic and therapy of perianal disease in patients with inflammatory bowel diseases Abstract. Inflammatory bowel diseases (IBD) frequently affect the perianal region. Due to the great functional importance of the anorectum, this frequently results in a significant burden of disease for the patient. For assessment of perianal IBD symptoms, the clinical history is of great importance. Often, anorectal symptoms are not reported spontaneously by patients, and a respectful direct conversation remains crucial. More than 30 % of patients with Crohn's disease (CD) will develop perianal fistulas. Perianal fistulas can be further characterized by endoscopic ultrasound, MRI, and investigation under anesthesia. These investigations provide complementary information. Fistula therapy is based on symptoms; the short-term goal is improvement of pain and secretion; the long-term goal of treatment remains fistula closure. However, preservation of the anal sphincter is of utmost importance and incontinence needs to be avoided. Antibiotics and/ or seton drainage are the mainstay for acute fistula treatment. The anti-tumor necrosis factor antibody infliximab can improve fistula symptoms, as demonstrated in a randomized controlled study. Surgical fistula closure is only possible in a clinically stable situation without rectal inflammation or other symptoms of active CD. Several surgical strategies exist including 1) fistulotomy, 2) disconnection of the fistula, 3) filling of the fistula tract and 4) fistula ablation. The optimal strategy needs to be decided on an individual basis. Intraoperative application of mesenchymal donor stem cells into the fistula tract and surrounding tissue is possibly the most effective fistula therapy. Due to the significant logistic effort, this therapy is only available in a few selected centers. Currently, stem cell therapy for CD fistulas is limited to patients with no more than two external fistula openings. The therapy of fissures and hemorrhoids in IBD patients is similar to patients without intestinal inflammation; however, due to a high rate of complications, surgery should be avoided whenever possible in CD patients. Incontinence is a frequent problem in IBD patients leading to highly relevant restrictions in daily life. Therapy is directed against intestinal inflammation but also comprises measures for normalization of stool consistency and intestinal motility. However, there are no IBD-specific concepts for the treatment of incontinence. Functional intestinal diseases are frequent in IBD patients and can contribute to urge and incontinence. Some IBD patients might benefit from anorectal physiotherapy. IBD patients have an increased risk for colorectal carcinoma, fistula carcinoma and possibly also anal carcinoma. Therefore, malignancy needs to be excluded at reasonable intervals. Zusammenfassung. Bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (englisch: IBD) ist oft die Perianalregion betroffen. Aufgrund der grossen funktionellen Bedeutung des Anorektums führt dies meist zu einem grossen Leidensdruck der betroffenen Patienten. Die strukturierte Anamnese mit aktivem Erfragen auch tabuisierter Symptome wie Inkontinenz oder perianale Sekretionen ist daher sehr wichtig. Mehr als 30 % aller Patienten mit Morbus Crohn (englisch: CD) entwickeln im Verlauf perianale Fisteln. Perianale Fisteln können mit endoskopischem Ultraschall, MRI oder Untersuchung in Anästhesie weiter abgeklärt werden. Diese Untersuchungen liefern komplementäre Informationen. Die Fisteltherapie orientiert sich an Symptomen und hat kurzfristig die Besserung von Sekretion und Schmerzen, langfristig den Fistelverschluss unter Erhalt des Spinkterapparates zum Ziel. Bei akuten Fistelbeschwerden werden Antibiotika gegeben oder ein Seton eingelegt beziehungsweise ein Abszess gespalten. Für Infliximab als Anti-Tumornekrosefaktor-Antikörper konnte in einer randomisierten Studie eine Wirkung gegen Fistelbeschwerden nachgewiesen werden. Der chirurgische Fistelverschluss ist nur in der klinisch stabilen Situation möglich. Es stehen verschiedene Möglichkeiten zur Verfügung, die die Fistel 1) spalten, 2) diskonnektieren, 3) füllen beziehungsweise 4) abladieren, was individuell für den betroffenen Patienten ausgewählt werden muss. Die intraoperative Gabe von mesenchymalen Stammzellen eines Fremdspenders in und um den Fistelgang ist möglicherweise die effektivste Therapieoption, die aktuell aufgrund des grossen logistischen Aufwandes nur in wenigen Zentren angeboten wird. Die Stammzelltherapie ist momentan auf CD-Patienten mit maximal zwei Fistelausgängen beschränkt. Die Therapie von Fissuren und Hämorrhoiden bei IBD-Patienten ähnelt der von Patienten ohne Darmentzündung; Operationen sollten jedoch möglichst vermieden werden. Inkontinenz ist ein häufiges Problem bei IBD-Patienten, das zu massiven Alltagseinschränkungen führen kann. Die Therapie richtet sich gegen die Darmentzündung und umfasst Massnahmen zur Normalisierung der Stuhlkonsistenz beziehungsweise Darmmotilität. Krankheitsspezifische Therapiekonzepte für Inkontinenz bei IBD fehlen. Funktionelle Darmprobleme sind bei IBD-Patienten häufig, und eine dyssynerge Defäkationsstörung kann bei IBD-Patienten auch zu Stuhldrang (Urge) und Inkontinenz beitragen, und IBD-Patienten könnten von einer zielgerichteten Physiotherapie profitieren. IBD-Patienten haben ein erhöhtes Risiko für kolorektale Karzinome, Fistelkarzinome und möglicherweise auch Analkarzinome, und diese müssen in sinnvollen Abständen ausgeschlossen werden.

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