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Title: [Latissimus dorsi transfer with a modified single-incision Herzberg technique and description of its arthroscopic advancement].
Author: Schneider MM, Moursy M, Gerhardt C, Kimmeyer M, Rentschler V, Lehmann LJ.
Journal: Oper Orthop Traumatol; 2022 Feb; 34(1):55-70. PubMed ID: 35119483.
Abstract:
OBJECTIVE: Latissimus dorsi transfer aims to reduce pain and improve function for irreparable tears of the posterosuperior rotator cuff by restoring the transversal force couple to improve external rotation and delaying superior migration of the humeral head. INDICATIONS: Surgery is advocated in patients with unbearable shoulder pain and limited external rotation caused by an irreparable posterosuperior rotator cuff tear. Usually, a latissimus transfer is recommended in the presence of superior migration of the humeral head, higher grade fatty infiltration of the rotator cuff and a restriction of range of motion and strength for abduction and external rotation. Advantages of the arthroscopically assisted technique are the missing need of detaching the deltoid from its origin, smaller incisions and therapy of concomitant intraarticular lesions. CONTRAINDICATIONS: Little pain and sufficient shoulder function in massive posterosuperior rotator cuff tears do not necessitate latissimus transfer. In the presence of subscapularis tears, osteoarthritis and deltoid dysfunction as well as shoulder stiffness tendon transfer are associated with inferior clinical outcomes. SURGICAL TECHNIQUE: Surgery is performed in prone position. The incision is made about 5 cm caudal of the posterolateral corner of the acromion and extends over 6 cm at the inferior border of the deltoid muscle. After exploration and protection of the axillary and radial nerve the latissimus tendon is peeled off of the humerus. The medial part of the latissimus is then mobilized to gain length for the later transfer. Afterwards the footprint of the infraspinatus is visualized and debrided. Two or three suture anchors are placed into the posterosuperior aspect of the greater tuberosity. The sutures are stitched through the tendon in a horizontal mattress stitch configuration and the tendon tied onto the bone. In arthroscopic advancement, the patient is placed in an upright beach-chair position with the arm attached to an arm holder. After debridement of the supraspinatus and infraspinatus footprint, arthroscopic preparation at the anterior border of the subscapularis tendon is performed. The latissimus tendon is visualized and detached with electrocautery. Afterwards the interval between posterior rotator cuff and deltoid muscle is prepared to allow the transfer of the latissimus tendon to the posterosuperior footprint. This marks the transition to the open approach, in which the arm is placed in a flexed and internally rotated position. POSTOPERATIVE MANAGEMENT: Immobilization in a shoulder sling for 3 weeks. Early passive range of motion (ROM: flexion 30°, internal rotation 60°, abduction 0°, external rotation 0°) was immediately allowed. After 3 weeks, passive ROM was increased to 90° of flexion, 60° of abduction, whereas external rotation was still restricted. After 7 weeks, free passive ROM and after 8 weeks active ROM (assisted) were allowed. RESULTS: In all, 67 patients (mean age 63 years) were examined 54 months (± 28) after open transfer of the latissimus dorsi tendon. Constant score improved from 24 (± 6) points to 68 (± 17) points. Active flexion increased from 83° (± 47°) to 144° (± 35°), abduction from 69° (± 33°) to 134° (± 42°) and external rotation from 24° (± 18°) to 35° (± 21°). The VAS score decreased from 6.3 (± 1.1) to 1.8 (± 2). However, osteoarthritis worsened over time and the Hamada-Fukuda stage increased from 1.4 to 2.1 and the acromihumeral distance decreased from 7.9 (± 2.6) to 5.1 (± 2.2) at final follow-up. ZUSAMMENFASSUNG: OPERATIONSZIEL: Ziele der Operation sind die Verbesserung der Außenrotationsfähigkeit und das Wiederherstellen des transversalen Kräftepaars, um die glenohumerale Gelenkfunktion zu verbessern. INDIKATIONEN: Die Indikation besteht bei irreparablen Defekten der posterosuperioren Rotatorenmanschette, die klinisch mit einem Bewegungs- und Kraftdefizit für Abduktion und Außenrotation einhergehen. KONTRAINDIKATIONEN: Ein Transfer erscheint nur Erfolg versprechend, wenn keine fortgeschrittenen degenerativen Veränderungen vorliegen (irreparabler Defekt oder Insuffizienz der Subskapularissehne, chronischer Humeruskopfhochstand [> Hamada III], Omarthrose, Insuffizienz des M. deltoideus oder Axillarisparese). OPERATIONSTECHNIK: Die Operation kann sowohl in Seiten- als auch in Bauchlage mit ausgelagertem Arm durchgeführt werden. Eine ca. 10 cm lange, longitudinale Inzision am Unterrand des M. deltoideus bis zur hinteren Begrenzung der Achselhöhle (Plica axillaris posterior) wird etabliert. Nach sorgfältiger Präparation zum Ansatz der Sehne des M. latissimus dorsi unter Schonung der neurovaskulären Strukturen wird die Sehne in Innenrotation ansatznah vom Humerus abgelöst und der Muskelbauch zur Distanzgewinnung mobilisiert. Anschließend erfolgen die Darstellung und das Anfrischen des superioren und posterosuperioren Footprints der Rotatorenmanschette mit Fixierung der Sehne mittels Fadenankern. In der arthroskopischen Erweiterung der Technik wird der Patient in Beach-Chair-Position gelagert und der Arm in einer Armhalterung fixiert, wobei der Oberkörper etwa 15–20° aufrechter positioniert wird als bei normalen Arthroskopien. Nach Anfrischen des Footprints erfolgt eine Präparation entlang der kurzen Beuger nach distal. Am Unterrand der Subskapularissehne bzw. auf Höhe der Circumflexa-Gefäße kann der Sehnenansatz des M. latissimus dorsi dargestellt werden. Die Sehne wird mittels Elektrothermie direkt am Knochen abgelöst. Anschließend erfolgt der Übergang zur offenen Technik, wobei der Armhalter dabei in eine Flexions-Innenrotations-Position gebracht wird. Dabei bietet die arthroskopische Technik Vorteile in Bezug auf die Zugangsmorbidität und v. a. beim Ablösen der Sehne vom Knochen. WEITERBEHANDLUNG: Zur Minimierung der Zugkräfte wird die betroffene Schulter unmittelbar nach der Operation in einer Schulterabduktionsorthese für 3 Wochen immobilisiert. In dieser Zeit darf bereits eine passive und aktiv-assistierte Beübung bis 30° Flexion, 60° Abduktion und 60° Innenrotation unter Vermeidung einer forcierten Außenrotation durchgeführt werden. Der Bewegungsumfang wird ab der 4. postoperativen Woche auf 60° Flexion, 90° Abduktion und 60° Innenrotation unter weiterer Vermeidung der Außenrotation gesteigert. Ab der 7. postoperativen Woche wird die Beweglichkeit schmerzadaptiert freigegeben und bei Erreichen einer freien Beweglichkeit im Verlauf ein muskuläres Aufbautraining empfohlen. ERGEBNISSE: Es wurden 67 Patienten mit einem Durchschnittsalter von 63 Jahren 54 Monate (± 28) nach offenem Latissimus-dorsi-Transfer nachuntersucht. Der Constant Score verbesserte sich von 24 (± 6) auf 68 (± 17) Punkte. Die aktive Flexion steigerte sich von 83° (± 47°) auf 144° (± 35°), die Abduktion von 69° (± 33°) auf 134° (± 42°) und die Außenrotation von 24 (± 18°) auf 35° (± 21°). Schmerzen auf der visuellen Analogskala (VAS) konnten von durchschnittlich 6,3 (± 1,1) auf 1,8 (± 2) reduziert werden. Nativradiologisch zeigten sich im Gegensatz dazu allerdings zunehmende arthrotische Veränderungen des Glenohumeralgelenks (Hamada Stage 1,4 zu 2,1) bei abnehmender akromiohumeraler Distanz (7,9 mm auf 5,1 mm, ± 2,2 mm).

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