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Title: Comparison of different delivery modalities of epidural analgesia and intravenous analgesia in labour: a systematic review and network meta-analysis.
Author: Wydall S, Zolger D, Owolabi A, Nzekwu B, Onwochei D, Desai N.
Journal: Can J Anaesth; 2023 Mar; 70(3):406-442. PubMed ID: 36720838.
Abstract:
PURPOSE: In labour, neuraxial analgesia is the standard in the provision of pain relief. However, the optimal mode of delivering epidural solution has not been determined, and some parturients may need an alternative to epidural analgesia. We sought to conduct a systematic review and network meta-analysis to compare continuous epidural infusion (CEI), programmed intermittent epidural bolus (PIEB), computer-integrated CEI, computer-integrated PIEB, patient-controlled epidural bolus (PCEA), fentanyl patient-controlled analgesia (PCA), and remifentanil PCA, either alone or in combination. METHODS: We searched CENTRAL, CINAHL, Ovid Embase, Ovid Medline, and Web of Science for randomized controlled trials that included nulliparous and/or multiparous parturients in spontaneous or induced labour. The maintenance epidural solution had to include a low concentration local anesthetic and an opioid. Specific subgroups in the obstetric population such as preeclampsia were excluded. Network meta-analysis was performed with a frequentist method, and continuous and dichotomous outcomes are presented as mean differences and odds ratios, respectively, with 95% confidence intervals. RESULTS: Overall, 73 trials were included. For the first coprimary outcome, the need for rescue analgesia, CEI was inferior to PIEB and PIEB + PCEA was superior to PCEA alone, with a low certainty of evidence given the presence of serious limitations and imprecision. The second coprimary outcome, the maternal satisfaction, was improved by PIEB + PCEA compared with CEI + PCEA and PCEA alone, with a low quality of evidence in view of the presence of serious limitations and imprecision. Fentanyl PCA increased the requirement for rescue analgesia and decreased maternal satisfaction relative to many methods of delivering epidural solution. In terms of secondary outcomes, PIEB increased analgesic efficacy compared with CEI, and PCEA reduced local anesthetic consumption at the expense of inferior analgesia relative to CEI and PIEB. PIEB + PCEA was superior to CEI + PCEA in regard to the pain score at 2 h and 4 h, consumption of local anesthetic, incidence of lower lower limb motor blockade and the rate of spontaneous vaginal delivery. Fentanyl and remifentanil PCA did not provide the same level of analgesia as all epidural methods, resulted in increasing analgesic ineffectiveness with time spent in labour, and predisposed to a higher incidence of side effects such as nausea and/or vomiting and sedation. Remifentanil PCA was superior to fentanyl PCA for analgesia at an early time point, and it increased the incidence of oxygen desaturation relative to other strategies of delivering epidural solution. CONCLUSIONS: Opioid PCA did not provide the same level of analgesia as epidural methods with a higher incidence of side effects. We interpret the findings of our systematic review and network meta-analysis as suggesting PIEB + PCEA to be the optimal delivery mode of epidural solution. Nevertheless, the potential differing importance of the various maternal, fetal, and neonatal outcomes in determining which is optimal has not, to our knowledge, been elucidated yet. STUDY REGISTRATION: PROSPERO (CRD42021254978); registered 27 May 2021. RéSUMé: OBJECTIF: Pendant le travail obstétrical, l’analgésie neuraxiale constitue la norme de soins pour soulager la douleur. Néanmoins, le mode optimal d’administration de la solution péridurale n’a pas été déterminé et certaines parturientes pourraient avoir besoin d’une alternative à l’analgésie péridurale. Nous avons cherché à réaliser une revue systématique et une méta-analyse en réseau pour comparer l’analgésie péridurale par perfusion continue (APPC), l’administration programmée de bolus périduraux (PIEB), l’APPC intégrée par ordinateur, l’analgésie péridurale contrôlée par la patiente (l’APCP), l’analgésie contrôlée par la patiente (ACP) de fentanyl et l’ACP de rémifentanil, soit seules ou en combinaison. MéTHODE: Nous avons effectué des recherches dans les bases de données CENTRAL, CINAHL, Ovid Embase, Ovid Medline et Web of Science pour en tirer les études randomisées contrôlées incluant des parturientes nullipares et/ou multipares en travail spontané ou induit. La solution péridurale de maintien devait inclure un anesthésique local à faible concentration et un opioïde. Des sous-groupes spécifiques dans la population obstétricale, comme par exemple les parturientes atteintes de prééclampsie, ont été exclus. Une méta-analyse en réseau a été réalisée à l’aide d’une méthode fréquentiste, et les résultats continus et dichotomiques sont présentés sous forme de différences moyennes et de rapports de cotes, respectivement, avec des intervalles de confiance à 95 %. RéSULTATS: Au total, 73 études ont été incluses. Concernant le premier critère d’évaluation coprincipal, soit le besoin d’analgésie de secours, l’APPC était inférieure à la PIEB, et la PIEB + APCP était supérieure à l’APCP seule, avec un faible niveau de fiabilité des données probantes compte tenu de la présence de limitations et d’imprécisions importantes. Le deuxième critère d’évaluation coprincipal, soit la satisfaction maternelle, a été amélioré avec la PIEB + APCP comparativement à l’APPC + APCP et à l’APCP seule, avec une faible qualité de données probantes compte tenu de la présence de limitations et d’imprécisions importantes. L’ACP à base de fentanyl a augmenté le besoin d’analgésie de secours et diminué la satisfaction maternelle par rapport à de nombreuses méthodes d’administration de la solution péridurale. En termes de critères d’évaluation secondaires, la PIEB a amélioré l’efficacité analgésique par rapport à l’APPC, et l’APCP a diminué la consommation d’anesthésiques locaux au détriment d’une analgésie inférieure par rapport à l’APPC et à la PIEB. La PIEB + APCP était supérieure à l’APPC + APCP en ce qui a trait aux scores de douleur à 2 h et 4 h, à la consommation d’anesthésiques locaux, à l’incidence de bloc moteur des membres inférieurs et au taux d’accouchement vaginal spontané. Les ACP de fentanyl et de rémifentanil n’ont pas fourni le même niveau d’analgésie que toutes les méthodes péridurales et ont entraîné une augmentation de l’inefficacité analgésique avec le temps passé en travail actif, en plus de prédisposer les parturientes à une incidence plus élevée d’effets secondaires tels que les nausées et/ou vomissements et la sédation. L’ACP de rémifentanil était supérieure à l’ACP de fentanyl en début d’analgésie mais a augmenté l’incidence de désaturation en oxygène par rapport aux stratégies de livraison de la solution péridurale. CONCLUSION: L’ACP à base d’opioïdes n’a pas fourni le même niveau d’analgésie que les méthodes péridurales, avec une incidence plus élevée d’effets secondaires. Nous interprétons les résultats de notre revue systématique et de notre méta-analyse en réseau comme suggérant que la PIEB + APCP constitue le mode d’administration optimal de la solution péridurale. Néanmoins, la différence potentielle en importance des divers devenirs maternels, fœtaux et néonataux pour déterminer la modalité optimale n’a pas encore été élucidée, à notre connaissance. ENREGISTREMENT DE L’éTUDE: PROSPERO (CRD42021254978); enregistrée le 27 mai 2021.

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