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Title: Oral Class I and III antiarrhythmic drugs for maintaining sinus rhythm after catheter ablation of atrial fibrillation.
Author: Bray JJH, Warraich M, Whitfield MG, Peter CU, Baral R, Ahmad M, Ahmad S, Abraham GR, Kirresh A, Sahibzada MS, Muzaffar A, Tomson J, Lambiase PD, Captur G, Banerjee A, Providencia R.
Journal: Cochrane Database Syst Rev; 2023 Mar 13; 3(3):CD013765. PubMed ID: 36915032.
Abstract:
BACKGROUND: Recurrence of atrial tachyarrhythmias (ATa) following catheter ablation for atrial fibrillation (AF) is a common problem. Antiarrhythmic drugs have been used shortly after ablation in an attempt to maintain sinus rhythm, particularly Class I and III agents. However, it still needs to be established if the use of Class I or III antiarrhythmic medications, or both, reduce the risk of recurrence of ATa. OBJECTIVES: To assess the effects of oral Class I and III antiarrhythmic drugs versus control (standard medical therapy without Class I or III antiarrhythmics, or placebo) for maintaining sinus rhythm in people undergoing catheter ablation for AF. SEARCH METHODS: We systematically searched CENTRAL, MEDLINE, Embase, Web of Science Core Collection, and two clinical trial registers without restrictions on language or date to 5 August 2022. SELECTION CRITERIA: We sought published, unpublished, and ongoing parallel-design, randomised controlled trials (RCTs) involving adult participants undergoing ablation for AF, with subsequent comparison of Class I and/or III antiarrhythmic use versus control (standard medical therapy or non-Class I and/or III antiarrhythmic use). DATA COLLECTION AND ANALYSIS: We used standard methodological procedures expected by Cochrane and performed meta-analyses with risk ratios (RR) and Peto odds ratios (Peto OR). Our primary outcomes were recurrence of atrial tachyarrhythmias; adverse events: thromboembolic events; adverse events: myocardial infarction; adverse events: new diagnosis of heart failure; and adverse events: requirement for one or more hospitalisations for atrial tachyarrhythmia. Our secondary outcomes were: all-cause mortality; and requirement for one or more repeat ablations. Where possible, we performed comparison analysis by Class I and/or III antiarrhythmic and divided follow-up periods for our primary outcome. We performed comprehensive assessments of risk of bias and certainty of evidence applying the GRADE methodology. MAIN RESULTS: We included nine RCTs involving a total of 3269 participants. Participants were on average 59.3 years old; 71.0% were male; and 72.9% and 27.4% had paroxysmal and persistent AF, respectively. Class I and/or III antiarrhythmics may reduce recurrence of ATa at 0 to 3 months postablation (risk ratio (RR) 0.74, 95% confidence interval (CI) 0.59 to 0.94, 8 trials, 3046 participants, low-certainty evidence) and likely reduce recurrence at > 3 to 6 months, our a priori primary time point (RR 0.85, 95% CI 0.78 to 0.93, 5 trials, 2591 participants, moderate-certainty evidence). Beyond six months the evidence is very uncertain, and the benefit of antiarrhythmics may not persist (RR 1.14, 95% CI 0.84 to 1.55, 4 trials, 2244 participants, very low-certainty evidence). The evidence suggests that Class I and/or III antiarrhythmics may not increase the risk of thromboembolic events, myocardial infarction, all-cause mortality, or requirement for repeat ablation, at 0 to 3, > 3 to 6, and > 6 months (where data were available; low- to very low-certainty evidence). The use of Class I and/or III antiarrhythmics postablation likely reduces hospitalisations for ATa by approximately 57% at 0 to 3 months (RR 0.43, 95% CI 0.28 to 0.64, moderate-certainty evidence). No data were available beyond three months. No data were available on new diagnoses of heart failure. Fewer data were available for Class I and III antiarrhythmics individually. Based on only one and two trials (n = 125 to 309), Class I antiarrhythmics may have little effect on recurrence of ATa at 0 to 3, > 3 to 6, and > 6 months (RR 0.88, 95% CI 0.64 to 1.20, 2 trials, 309 participants; RR 0.54, 95% CI 0.25 to 1.19, 1 trial, 125 participants; RR 0.87, 95% CI 0.57 to 1.32, 1 trial, 125 participants; low-certainty evidence throughout); requirement for hospitalisation for ATa at 0 to 3 months (low-certainty evidence); or requirement for repeat ablation at 0 to 3 months (low-certainty evidence). No data were available for thromboembolic events, myocardial infarction, new diagnosis of heart failure, or all-cause mortality at any time points, or hospitalisation or repeat ablation beyond three months. Class III antiarrhythmics may have little effect on recurrence of ATa at up to 3 months and at > 3 to 6 months (RR 0.76, 95% CI 0.50 to 1.16, 4 trials, 599 participants, low-certainty evidence; RR 0.82, 95% CI 0.62 to 1.09, 2 trials, 318 participants, low-certainty evidence), and beyond 6 months one trial reported a possible increase in recurrence of ATa (RR 1.95, 95% CI 1.29 to 2.94, 1 trial, 112 participants, low-certainty evidence). Class III antiarrhythmics likely reduce hospitalisations for ATa at 0 to 3 months (RR 0.40, 95% CI 0.26 to 0.63, moderate-certainty evidence), and may have little effect on all-cause mortality (low- to very low-certainty evidence). The effect of Class III antiarrhythmics on thromboembolic events and requirement for repeat ablation was uncertain (very low-certainty evidence for both outcomes). No data were available for myocardial infarction or new diagnosis of heart failure at any time point, outcomes other than recurrence beyond 6 months, or for hospitalisation and repeat ablation > 3 to 6 months. We assessed the majority of included trials as at low or unclear risk of bias. One trial reported an error in the randomisation process, raising the potential risk of selection bias; most of the included trials were non-blinded; and two trials were at high risk of attrition bias. AUTHORS' CONCLUSIONS: We found evidence to suggest that the use of Class I and/or III antiarrhythmics up to 3 months after ablation is associated with a reduced recurrence of ATa 0 to 6 months after ablation, which may not persist beyond 6 months, and an immediate reduction in hospitalisation for ATa 0 to 3 months after ablation. The evidence suggests there is no difference in rates of all-cause mortality, thromboembolic events, or myocardial infarction between Class I and/or III antiarrhythmics versus control. 배경: 심방 세동(AF)에 대한 카테터 절제술 후 심방 빈맥성 부정맥(ATa)의 재발은 일반적인 문제이다. 동리듬을 유지하기 위해 절제 직후에 항부정맥제, 특히 Class I 및 III 제제가 사용되었다. 그러나 Class I 또는 III 항부정맥제 또는 둘 다의 사용이 ATa의 재발 위험을 감소시키는 경우 여전히 확립되어야 한다. 목적: 심방세동으로 카테터 절제술을 받는 사람들의 부비동 리듬을 유지하기 위한 경구용 1급 및 3급 항부정맥제 대 대조군(1급 또는 3급 항부정맥제를 사용하지 않는 표준 의료 요법 또는 위약)의 효과를 평가한다. 검색 전략: 2022년 8월 5일까지 CENTRAL, MEDLINE, Embase, Web of Science Core Collection 및 2개의 임상 시험 등록을 언어 또는 날짜 제한 없이 체계적으로 검색했다. 선정 기준: AF에 대해 절제를 받는 성인 참가자를 포함한 출판, 미발표 및 진행 중인 병렬 설계 무작위 대조 시험(RCT)을 찾았고, 이후 Class I 및/또는 III 항부정맥 사용 대 대조군(표준 의료 요법 또는 비Class I 및/또는 III 항부정맥 사용)의 비교를 수행했다. 자료 수집 및 분석: Cochrane에서 기대하는 표준 방법론적 절차를 사용했고 위험 비율(RR)과 Peto 승산비(Peto OR)로 메타 분석을 수행했다. 주요 결과는 심방 빈맥의 재발이었다. 위해 사례: 혈전색전증 사례; 부작용: 심근 경색; 부작용: 심부전의 새로운 진단; 및 부작용: 심방 빈맥에 대한 1회 이상의 입원 요건. 2차 결과는 다음과 같다. 모든 원인으로 인한 사망; 및 하나 이상의 반복 절제에 대한 요구 사항. 가능한 경우 Class I 및/또는 III 항부정맥제로 비교 분석을 수행하고 주요 결과에 대해 후속 조치 기간을 분할했다. GRADE 방법론을 적용하여 비뚤림 위험과 근거의 확실성에 대한 포괄적인 평가를 수행했다. 주요 결과: 총 3269명의 참가자가 포함된 9개의 RCT를 포함했다. 참가자들은 평균 59.3세였다. 71.0%는 남성이었고; 72.9%와 27.4%는 발작성 AF와 지속성 AF를 보였다. Class I 및/또는 III 항부정맥제는 절제 후 0~3개월에 ATa의 재발을 줄일 수 있으며(위험비(RR) 0.74, 95% 신뢰 구간(CI) 0.59~0.94, 8건의 임상시험, 3046명의 참가자, 낮은 근거 확실성) > 3~6개월에서 재발, 선험적 1차 시점(RR 0.85, 95% CI 0.78 ~ 0.93, 5건의 시험, 2591명의 참가자, 근거 확실성 중간)에서 감소했다. 6개월이 지나면 근거가 매우 불확실하고 항부정맥제의 이점이 지속되지 않을 수 있다(RR 1.14, 95% CI 0.84 ~ 1.55, 4건의 임상시험, 2244명의 참가자, 매우 낮은 근거 확실성). 근거는 Class I 및/또는 III 항부정맥이 0~3, > 3~6, > 6개월에서 혈전 색전증, 심근경색, 모든 원인 사망 또는 반복 절제의 필요성을 증가시키지 않을 수 있음을 시사한다(데이터를 이용할 수 있었던 경우, 불확실성이 낮거나 매우 낮은 근거). Class I 및/또는 III 항부정맥제의 사용은 0~3개월에 ATa로 인한 입원을 약 57% 감소시킬 가능성이 높다(RR 0.43, 95% CI 0.28~0.64, 근거 확실성 중간). 3개월 이상의 데이터는 사용할 수 없었다. 심부전의 새로운 진단에 대한 데이터는 없다. Class I 및 III 항부정맥제에 대해 개별적으로 사용할 수 있는 데이터는 더 적었다. 1개 및 2개의 임상시험(n = 125~309)에 근거하여 Class I 항부정맥제는 0~3, > 3~6 및 > 6개월에서 ATa 재발에 거의 영향을 미치지 않을 수 있다(RR 0.88, 95% CI 0.64~1.20, 2건의 임상시험, 309명의 참가자, RR 0.54, 95% CI 0.25 ~ 1.19, 1건의 임상시험, 125명의 참가자, RR 0.87, 95% CI 0.57 ~ 1.32, 1건의 임상시험, 125명의 참가자, 전반적으로 근거 확실성이 낮음); 0~3개월에 ATa에 대한 입원 요건(근거 확실성이 낮음); 또는 0~3개월에 반복 절제에 대한 요구 사항(근거 확실성이 낮음). 혈전색전증, 심근경색, 심부전의 새로운 진단, 모든 원인으로 인한 사망, 입원 또는 3개월 이상의 반복 절제에 대한 데이터는 없었다. Class III 항부정맥제는 최대 3개월 및 > 3~6개월에서 ATa의 재발에 거의 영향을 미치지 않을 수 있다(RR 0.76, 95% CI 0.50~1.16, 4건의 임상시험, 599명의 참가자, 낮은 근거 확실성; RR 0.82, 95% CI 0.62 ~ 1.09, 2건의 임상시험, 318명의 참가자, 낮은 근거 확실성), 6개월 이후 1건의 임상시험에서 ATa 재발의 증가 가능성이 보고되었다(RR 1.95, 95% CI 1.29 ~ 2.94, 1건의 임상시험, 112명의 참가자, 낮은 확실한 근거). Class III 항부정맥제는 0~3개월(RR 0.40, 95% CI 0.26~0.63, 근거 확실성 중간)에 ATa로 인한 입원을 줄일 가능성이 있으며 모든 원인으로 인한 사망에 거의 영향을 미치지 않을 수 있다(근거 확실성 낮음에서 매우 낮음). 혈전색전증 사건 및 반복 절제 요건에 대한 III급 항부정맥제의 효과는 불확실했다(두 결과에 대한 근거 확실성은 매우 낮음). 어느 시점에서든 심근경색 또는 심부전의 새로운 진단, 6개월 이상의 재발 이외의 결과 또는 입원 및 반복 절제 > 3~6개월에 대한 데이터는 없었다. 포함된 임상시험의 대부분을 비뚤림 위험이 낮거나 불명확한 것으로 평가했다. 한 임상시험은 무작위화 과정에서 오류를 보고하여 선택 비뚤림의 잠재적 위험을 높였다. 포함된 임상시험의 대부분은 맹검이 아니었다. 2건의 임상시험은 탈락 비뚤림 위험이 높았다. 연구진 결론: 절제 후 3개월까지 Class I 및/또는 III 항부정맥을 사용하는 것이 절제 후 0~6개월까지 ATA의 재발 감소와 관련이 있으며, 이는 6개월 이상 지속되지 않을 수 있으며, 절제 후 0~3개월 동안 즉시 입원이 감소한다는 근거를 발견했다. 근거는 Class I 및/또는 III 항부정맥제와 대조군 사이에 모든 원인으로 인한 사망률, 혈전색전증 또는 심근경색의 비율에 차이가 없음을 시사한다.

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